王格斯
社區健康評估問卷
本問卷係根據社區評估大綱而設計，大綱裡有些在問卷中未列出，係採用關鍵
人物訪談或實際觀察及有關機構資料收集等方法完成◦
一﹑基本資料
1.性別:
男
女
2.保險:
無
有
3.年齡:
歲 (出生年:
年)
4.教育程度：
不識字
識字、民教班
小學(肆)畢業
初中(肆)畢業
高中、高職(肆)畢業
專科(肆)畢業
大學以上(肆)畢業
5.職業：
無
有，請詳填：
生活方式：(經常：每週數次；有時：每週一次；很少：每月1~2次；從不：0)
(1) 飲食情形
糖份高的食物(糖果、汽水、蜜餞等)
膽固醇高的食物(蛋黃、動物內臟、肥肉等)
鹽份高的食物(調味料、醃漬品、臘肉等)
經常
有時
很少
從不
(2) 特殊嗜好
經常
有時
很少
從不
菸、酒、檳榔
(3) 運動
常做何種運動
(4) 休閒娛樂
常做的兩種娛樂
2定期體檢或自我檢查
定期體檢
子宮頸抹片檢查
乳房自我檢查
每年一次
數年一次
從不
(3)您認為本區最大健康問題為
(4)您最關心的健康問題為
(5)您認為最需要的健康服務為
(6)現罹患何種疾病：
高血壓
糖尿病
心血管疾病
腎臟病
肺結核
其他
無
(三)家庭系統
1.家庭型態
同住的家庭成員：父(公) 、
母(婆) 、
夫(妻) 、
爺(奶) 、
弟
妹
哥
姐
嬸(姑)
堂兄姐姊
子
女
媳(婿)
孫
其他
獨居
核心家庭
主幹家庭
聯合家庭
調整的擴大家庭
2.權力分配
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
其他
(三)家庭系統
3.家庭態度
民主（父母會尊重你的意見，告訴你事情的好壞，讓你自己決定事情）
權威（必須聽父母的意見，以父母的意見做決定，自己不能做決定）
放任（父母不會管你，自己做決定）
(4)家庭經濟
請將下列家庭設備圈選之(生財工具不算) 電視、電冰箱、電子鍋、瓦斯爐、洗衣機、熱水器、電話、錄音機、鋼琴、汽車、冷氣機、機車、微波爐、家用電腦，
共
種。
四﹑醫療服務
治療性服務
當您或家人身體不適時，大部分尋求何種解決方法?(一年內您家中最常用的方法)
(1)西醫
請選擇西醫醫療服務：
綜合醫院
診所
衛生所-慢性病門診
其他
(2)漢醫
請選擇漢醫醫療服務：
中醫
針炙
中式成藥
草藥
其他
(3)民俗醫療
請選擇民俗醫療服務：
拜廟
符水
收驚
童乩
其他
您利用該類醫療服務的主要理由：
距離近
方便
收費低
保險
服務態度好
效果好
其他
您家中是否有人需要復健?(或在一年內家人曾做過何種復健?)
1.否
2.是，請回答下面問題。
1.肢體復健
何處做?
1.診所
2.醫院
機構名稱？
1.中正診所
2.中泰地區醫院
3.中義區域醫院
4.中誠醫學中心
5.其他
2.職能復健
何處做?
1.診所
2.醫院
機構名稱？
1.中正診所
2.中泰地區醫院
3.中義區域醫院
4.中誠醫學中心
5.其他
3.心理復健
何處做?
1.診所
2.醫院
機構名稱？
1.中正診所
2.中泰地區醫院
3.中義區域醫院
4.中誠醫學中心
5.其他
六、社區的溝通
您家中經常收看的電視節目是什麼?
綜藝節目
連續劇
地方戲劇
新聞節目
影集
兒童節目
體育節目
其他
六、社區的溝通
您家中經常聽的收音機節目是：
您家中訂閱的報紙是：
您家中訂閱的雜誌是：
七、里民對正式領導人物的瞭解
1.是否知道里長是誰？
知道
不知道
2.是否知道里長服務項目？
知道
不知道
3.知道里長服務項目有下列何項？
訪視里民了解民情
辦理里民大會
對社區中一些硬體設施申請新建或修復，例如：路燈
4.是否知道現任鄰長是誰？
知道
不知道
5.是否知道鄰長服務項目？
知道
不知道
6.知道鄰長服務項目有下列何項？
協助里民大會
協助社區中各項活動之宣佈，例如：老人聚會、拜拜
協助賑災物品或廟會祭品之發放
7.是否知道里幹事是誰？
知道
不知道
8.是否知道里幹事的服務項目？
知道
不知道
9.知道里幹事服務項目有下列何項？
里民大會申請服務事項
輔助鄰里長事務
各種基層活動協辦
八、里民對社區活動之意願
1.是否從經請鄰里長或里幹事幫忙？
1.有
2.沒有
2.如果有，透過誰幫忙？
1.里長
2.里幹事
3.鄰長
4.直接與掌管機關接洽
5.其他
3.如何知道本里舉辦活動？
1.信箱傳單
2.宣傳車
3.鄰里長挨家挨戶告知
4.公佈欄
4.是否參加過里民大會？
1.有
2.沒有
5.對里民大會的成效：
1.非常滿意
2.滿意
3.不滿意
4.非常不滿意
5.沒意見
6.若要推展社區活動是否願意幫忙：
1.願意出錢
2.願意出力
3.願意出錢及出力
4.不願意
7.與鄰居間的互動是否感到滿意：
1.非常滿意
2.滿意
3.不滿意
4.非常不滿意
5.沒意見
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